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青光眼科 当前位置:江苏光正眼科医院 >> 青光眼科
青光眼的分类

 青光眼分类依据不同,种类可有多样,目前一般根据病因和发病机制分类,分为原发性青光眼、继发性青光眼和先天性青光眼三大类。 
先天性青光眼与发育性青光眼同义,是指由于胚胎发育异常、房角结构先天变异而致房水排出障碍所引起的青光眼。分为原发性婴幼儿型青光眼、青 少年型青光眼和合并其他先天异常的青光眼三个类型。

先天性青光眼

  一、原发性婴幼儿型青光眼

  (一)概述

  原发性婴幼儿型青光眼是一种先天遗传性小梁网或前房角发育不良,阻 碍了房水排出,而形成新生儿、婴幼儿青光眼。是先天性青光眼中最多见的一型,无全身或眼部其他异常,常双眼发病。一般将3岁作为婴幼儿型青光眼和青少年型青光眼的分界线,因为3岁以后眼球基本上不再因眼压升高而扩张变大。

  (二)诊断依据

  l.病史畏光、泪溢、眼睑痉挛的病史,家族史(同胞患有青光眼),妊娠期间母亲感染(风疹)以及出生史(是否产钳助产)。

  2.临床表现和体征畏光、泪溢、眼睑痉挛是本病三大症状。

  角膜增大,横径超过12mm;角膜水肿、混浊程度不一;有时可见到角膜内皮和后弹力层破裂,出现Haab线(位于角膜近中央部分呈典型的水平方向线纹,周边部线纹与角膜缘平行或成曲线状)(图4 -94、图4-95)。

  前房变深

  眼压升高

  房角异常(单纯性小梁发育不良是婴幼儿型青光眼唯一的发育缺陷)。

  青光眼性视神经凹陷( C/D >0.3)。

  巩膜扩张变薄,出现“蓝巩膜”外观。

  眼球轴性增长(引起近视、散光)等。

  (三)鉴别诊断

  角膜、产伤;鼻泪管阻塞、角膜擦伤、角膜炎;先天性视盘小凹、缺损以及发育不良;伴有其他组织异常的青光眼。

  (四)处理原则

  原则上应尽早手术:短期的药物治疗也是必需的,但婴幼儿对药物降压的效果差而且有一些不良副作用,故一般不作长期治疗措施。

  手术治疗方式:

  1.房角切开术在西方是第一次手术最为广泛的应用方法。

  2.外路小梁切开术此手术与房角切开术效果相当,其优点在于对角膜混浊和(或)角膜直径大于13mm以上而无条件做房角切开者,可应用本术式。

  3.小梁切除术常用于较晚期的婴幼儿型青光眼,方法与成人相同,但因患儿眼球增大,角膜缘半月带增宽及球壁变薄,手术难度大,应本着宁前勿后的原则。

  4.小梁切开联合小梁切除术两种术式的联合为降低眼压提供了理论上的优点。

  5.引流阀植入术可用于滤过手术失败者。

  6.睫状体破坏行手术反复的滤过手术失败者可以考虑。

  (五)治愈标准

  术后终身定期随访尤为关键,术后3 -6周应在全麻下对术眼行全面检查以确定青光眼是否控制:除测量眼压外,还要测量角膜直径以及检查角膜混浊、水肿的程度,查近视和散光度数,以及眼球长度。角膜直径和视乳头C/D的变化是判断病情是否进展的两项重要指标。

  二、原发性青少年型青光眼

  (一)概述

  原发性青少年型青光眼与原发性婴幼儿型青光眼的发病机制相同,但青光眼症状出现较晚,故外观无眼球扩大,此类青光眼与原发开角型青光眼有相似之隐匿过程,且临床难于区分,故我国将3岁后发生的先天性青光眼和30岁以前发生的原发开角型青光眼均归入青少年型青光眼。

  (二)诊断依据

  早期诊断比较困难,需要行多次的眼压眼底检查以确诊。

  1.早期一般无自觉症状,发展至一定程度可出现虹视、眼胀、头疼甚至恶心。

  2.眼压升高、波动较大。

  3.房角一般为宽角,虹膜附着位置较高,可有较多虹膜突以及色素沉着。

  4.青光眼性视野改变。

  5.眼底视盘C/D增大,双眼不对称,神经纤维层厚度变薄。

  6.部分患者的近视可因巩膜持续伸展而呈进行性。

  (三)处理原则

  可按原发开角型青光眼原则治疗,但药物治疗反应差,手术效果不理想。早期患者可先行药物治疗或试行小梁切开或激光小梁成形术。多数患者属中晚期而需要做小梁切除或其他滤过手术。

  (四)治愈标准

  同原发开角型青光眼。

  三、合并其他先天异常的青光眼

  如:Axenfeld - Rieger综合征、无虹膜症、Peter异常、永存原始玻璃体增生症、蜘蛛足样指(趾)综合征、球形晶状体短指综合征、Sturge - Weber综合征、神经纤维瘤病眼皮肤黑变病、真性小眼球等。

  这些青光眼除房角排水功能先天异常外常合并其他眼部组织的发育异常,同时并发其他全身异常,药物和手术治疗效果较差,预后差。
 

  第四节 青光眼睫状体炎综合征

  一、概 述

  青光眼睫状体炎综合征为葡萄膜炎与青光眼兼有的独立疾病,也称青光眼睫状体炎危象或Posner - Schlossman综合征,其特点为单眼反复发作的睫状体炎,伴有眼压升高。

  二、诊断依据

  1.多发生于青壮年,无明显自觉症状,仅有轻度不适,即使在发作高峰期,头疼眼胀症状也不甚明显。

  2.单眼受累、反复发作;偶可见双眼受累,可同时或不同时发作。

  3.发作时眼压升高,房角开放。

  4.角膜上皮水肿;角膜后KP -般在发作后3日内出现,边界清楚,不相连,无色素,为网的羊脂状(图4 -96),位于角膜的下1/3部位;新鲜的KP可出现于眼压加剧升高时。
5.视力一般正常,如角膜水肿则视物模糊。


 

  6.发作期间瞳孔可略大,但从不发生后粘连,有些患者可有轻微睫状充

  7.很少有典型的房水闪辉,可见数个炎性细胞:玻璃体无炎症细胞。

  8.发作间歇期,眼压、房水流出易度,激发试验恢复正常。

  9.视野与视乳头正常,若与原发开角型青光眼并存可出现青光眼视神经和视野改变。

  10.为自限性疾病,发作期为数小时到数周,间歇期长短不定。

  三、治疗原则

  (一)药物治疗

  1.降眼压药物,缩瞳剂和前列腺类药物尽量避免使用。

  2.局部或结膜下注射皮质激素,但用药时间不宜过长。

  3.局部使用非甾体类药物,口服消炎痛或其他环氧化酶抑制剂。

  (二)手术治疗

  本病一般不宜手术治疗,因手术不能防止复发:但当药物不能控制并存的原发或继发开角型青光眼引起的视神经损伤时,可于缓解期行抗青光眼手术。

  四、治愈标准

  1.角膜后KP消失,前房Tydall征(一)。

  2.降眼压药物停用后眼压恢复正常。

  3.停用消炎药物后眼部炎症表现无复发。

  第六节 高眼压征

  一、概 述

  高眼压征是指在眼压高于正常值上限,即2lmmHg,但没有青光眼性视神经损伤,没有视野缺损,前房角镜检查房角解剖结构正常的一种临床情况。大多数高眼压症经长期随诊,并不出现视神经和视野改变,仅有少部分高眼压症最终发生原发性开角型青光眼。

  二、诊断标准

  l.多数患者没有任何临床症状。

  2.眼压最高值> 2lmmHg,应测量角膜厚度,并校正眼压。

  3.前房角开放。

  4,视乳头和视网膜神经纤维层正常。

  5.无视野缺损。

  6.应作眼压描记以了解房水产生和引流的情况。

  三、治疗原则

  1.密切随诊观察,定期检查眼压、视乳头和视野。

  2.眼压最高值> 30mmHg患者,可给予药物降眼压治疗。

  3.若患者存在视网膜血管异常或全身疾病影响视神经功能,则>

  26mmHg即给予药物降眼压治疗。
原发性闭角型青光眼是指以房角关闭为基础引起眼压升高的青光眼,主要与眼部解剖异常有关,包括眼球直径偏短,前房浅,房角窄而拥挤,晶状体相对前移或直径偏大,睫状体前移等;其发生机制主要有瞳孔阻滞、非瞳孔阻滞或联合机制引起房角急性或缓慢关闭,从而引起眼压急性或慢性升高,导致视功能损害。

原发性闭角型青光眼


  原发性闭角型青光眼目前按临床表现分类,2008年中华眼科学会青光眼学组和中华医学会中华眼科杂志编辑委员会根据我国青光眼临床工作现状,从我国实际情况出发,对原发性闭角型青光眼的定义、诊断和治疗达成一些共识性的意见。定义:原发性房角关闭所导致的急性或慢性眼压升高,伴有或不伴有青光眼性视盘改变和视野损害。根据临床表现可将原发性闭角型青光眼分为急性和慢性两种类型。原发性急性闭角型青光眼按传统分类方法分为临床前期、先兆期、急性期、缓解期、慢性期;原发性慢性闭角型青光眼分为早期、进展期和晚期,完全失明的患眼为绝对期。

  一、原发性急性闭角型青光眼

  (一)概述

  原发性急性闭角型青光眼多见于40岁以上妇女,男女比约为1:4,眼部解剖异常是其发病基础,然而情绪波动,环境气候变化,劳累饮酒等则是其常见的诱发因素。其发生机制主要表现为瞳孔阻滞,少部分为非瞳孔阻滞或联合机制型。

  (二)诊断标准

  由于患者一般就诊于不同的疾病时期,准确的诊断有赖于对整个疾病的发展演化有全面而清晰的掌握,具体的诊断要点如下(图4 -87、图4-88)。


 

  1.明显的解剖特征,如浅前房、窄房角、短眼轴等特点,一般双眼相似,单眼者需排除继发性因素引起。

  2.对于双眼临床前期、先兆期后、缓解期的患者,注意追问小发作或发作时的病史情况,并仔细检查眼部发作后遗留下的蛛丝马迹,如瞳孔形态异常,虹膜中央纹理模糊,房角检查部分关闭,虹膜部分前粘连,小梁网色素沉积等,结合眼部解剖特征,可作出诊断,必要时可予激发试验,但试验阴性不能完全排除。

  3.急性发作时,根据高眼压,房角关闭及高眼压所造成的眼部损害体征等,诊断不难,但还需与一些继发性青光眼相鉴别。

  4.对于慢性期的患者,诊断主要根据患者眼压情况,房角关闭状态,虹膜萎缩表现,瞳孔散大,及眼底视盘损害和视野缺损进行诊断,可与慢性闭角型青光眼相鉴别,然而临床中可有一些患者表现为一眼急性闭角型青光眼表现而另一眼表现为慢性闭角型青光眼。

  (三)治疗原则

  对于疾病的不同时期,处理的轻重缓急可能不同,其治疗的手段和目标也可以有差别。

  1.对于临床前期,先兆期和缓解期的患者,其治疗目标是解除瞳孔阻滞,防止再次发作,治疗手段是择期行激光虹膜周切,或手术虹膜周切,在未进行虹膜周切前需预防性的使用匹罗卡品点眼,以防止急性发作。对于合并有白内障的患者,则可以单纯考虑白内障手术而免除虹膜周切。

  2.对于急性发作期的患者,由于患者剧烈的疼痛及持续的高眼压对眼内组织的损害,常属于眼科急诊范畴,需积极降低眼压,治疗目标为控制眼压、尽可能重新开放房角、保护视神经及防止进一步损害。首先可用综合性的药物治疗,包括高渗剂,碳酸酐酶抑制剂,局部缩瞳剂及局部降眼压药物的联合使用,必要时还须前房穿刺等手段,另外尚需辅以激素等消炎治疗。眼压下降后可进行房角检查,若房角开放大于180°,则可以考虑激光虹膜周切或手术虹膜周切,对于合并白内障患者,可以辅以药物控制一定时间后,眼部炎症相对 减轻或消失时,可以考虑单纯白内障手术:对于24h或48h药物治疗后眼压不降,则需考虑滤过性手术治疗,手术尤其是高眼压状态下手术需注意术中及术后发生严重并发症的风险,术中前房穿刺缓慢降低眼压,复合小梁切除术的应用是明智的选择。必要时术后予以进一步的降眼压药物和睫状肌麻痹剂及消炎治疗。而对于术前使用缩瞳剂眼压不降反升,前房进一步变浅严重,则需注意原发恶性青光眼的存在,可以使用恶性青光眼的治疗程序。

  3.对于慢性期的患者,则需根据患者的自身社会经济情况,疾病的严重程度及复杂情况,选择恰当的治疗,一般情况下仍以选择滤过性手术为主,对于合并白内障的患者,可以考虑小梁切除联合白内障手术或白内障手术联合房角分离手术或三联手术。对于患者畏惧手术或病情复杂手术风险极大,也可考虑激光周切后按残余青光眼治疗。

  4.对于绝对期青光眼,其治疗目标则是缓解患者症状,尽可能保留患者外观,对于眼压过高或有症状患者,可考虑睫状体光凝或冷凝术,或视神经睫状神经剪断术以缓解疼痛等处理措施,或辅以药物治疗,滤过性手术一般少用,对于无法保留外观者可考虑眼球摘除义眼台植入术。

  二、原发性慢性闭角型青光眼

  (一)概述

  原发慢性闭角型青光眼是亚洲地区比较常见的闭角型青光眼类型,发病年龄较早,男女比约1:1,其发生机制除瞳孔阻滞因素外,可能更多则是非瞳孔阻滞因素,包括虹膜附着靠前,周边虹膜肥厚,睫状体前移,晶体前移,睫状体多发性囊肿等多种因素。其发作缓慢,除了部分可能有间歇性的眼胀不适外,大部分可能无任何自觉症状,往往偶尔检查时发现一眼视力严重下降或失明而就诊,一般双眼发病。临床一般将其病变发展过程根据视野损害情况分为早期、进展期、晚期、绝对期。

  (二)诊断标准

  1.具有原发闭角型青光眼的眼部解剖特点(双眼眼轴较短,前房浅、周边 EYJ

  房角窄)。

  2.眼部间歇性不适症状或无明显症状。

  3.房角窄并逐渐关闭粘连(图4 -89),当房角关闭大于180℃时眼压逐渐升高。
4.眼压升高后逐渐出现青光眼性眼底视盘及神经纤维的损害及相应的视野缺损(图4—90)。


 

  (三)治疗原则

  1.对于早期房角关闭小于180°,眼压还未升高的病例,可考虑激光虹膜周切或联合氩激光虹膜周边成型术,但部分患者可能激光后仍有眼压缓慢升高的情况,因此需定期随访检查。如果合并有白内障并有白内障手术指征,则可考虑白内障手术。

  2.对于房角关闭大于180°,但仍有部分房角开放的患者,可考虑激光虹膜周切联合药物治疗或考虑小梁切除术,合并有白内障并有白内障手术指征者也可考虑白内障手术或联合小梁手术。

  3.对于房角关闭严重,眼压升高明显者则需考虑滤过性手术。

  (四)治愈标准

  青光眼为终身疾病,需定期检查,疾病的控制表现为视功能损害的不再进展,其有赖于对各种危险因素的消除,而最重要的在于将眼压控制于目标眼压范围之内。对于疾病的不同时期,眼压控制的难易程度不同,对眼压控制的水平也不一样。对于早期闭角型青光眼,如果通过虹膜周切或白内障手术开放其生理性的房水引流通路,则有可能眼压得以永久控制,疾病不再进展。而对于需行滤过手术的中晚期闭角型青光眼,其眼压控制的永久性则较难确定。对于治疗要求所达到的目标一般包括以下几方面:

  1.眼压小于2lmmHg。

  2.眼底视杯停止扩大,视神经纤维损害不再发展。

  3.视野检查无进行性损害。

  三、原发性开角型青光眼

  原发性开角型青光眼是指具有典型的视盘凹陷、视神经萎缩、视野缺损的青光眼,其房角开放,常常可见眼压升高,但也有眼压正常范围之内而发生损害的病例。有人将这种情况认为是POAG的眼压在一个较宽的跨度内具有连续性和重叠性,因而将其分为高眼压性青光眼和正常眼压性青光眼。另外,有些人的眼压高于正常值范围而不发生青光眼性视神经损害,这种情况则称之为高眼压症。

  在欧美等许多国家,原发性开角型青光眼是青光眼中最常见的类型,在美国占60%-70%,以前的研究认为我国主要以原发闭角型青光眼为主,然而最近的研究表明,我国原发性开角型青光眼有逐渐升高的趋势,目前其所占比例至少与原发闭角型青光眼相当,甚至还有过之。

  一、原发开角型青光眼(高眼压型)

  (一)概述

  这类青光眼是由于病理性眼压升高而引起的视神经视网膜损害所致,其房角开放、高眼压症、黑种人、阳性家族史、高度近视、糖皮质激素高敏感人群、糖尿病心血管系统疾患者群为患病高危因素。

  (二)诊断标准

  1.一般双眼发病,无明显症状,偶有眼胀,早期中心视力不受影响,后期视

  力下降。

  2.眼压> 2lmmHg,

  3.眼底可见青光眼性视盘凹陷,视杯垂直径大于水平径,盘沿变窄,失去

  ISNT规则,视神经纤维层萎缩,表现为局限性或弥漫性(图4-92)。

  4.视野缺损,随着病情的进展逐渐表现为旁中心暗点、弓形视野缺损、环

  形暗点,管状视野,最后至完全失明。

  5.房角开放(图4 -93)。

  6.完整的诊断应包括眼压描记数据,了解房水产生和引流的情况。

继发性青光眼



         继发性青光眼是由于某些眼病或全身疾病,干扰和破坏了正常的房水循环,使房水出路受阻而引起的眼压增高的一种青光眼,其病因比较明确。感染、炎症、肿瘤、膨胀期白内障, 其他任何可阻碍防水外引流的眼病,均可能导致继发性青光眼。炎症疾病如血管膜炎,是继发性青光眼最常见的原因,其他可以引起继发性青光眼的原因为视网膜静脉栓塞、眼外伤、眼手术以及眼内出血。此外,某些药物如激素也可增高眼压。

  继发性青光眼多累及单眼,一般无家族性。根据在高眼压状态下房角开放或者关闭,继发性青光眼也可分为围开角型和闭角型两大类,继发性青光眼除了眼压增高这一危害因素外,还有其他较为严重的原发病同时存在。原发病常常已使眼组织遭受到一定程度的破坏,故继发性青光眼在诊断和治疗上往往比原发性青光眼更为复杂,预后也较差。

  继发性青光眼的治疗取决于原发性病因。例如,若继发性青光眼为炎症所致,治疗主要包括激素控制炎症,扩童谣保持散瞳。有些继发性青光眼需要手术治疗。

更新时间:2013-07-29 21:26:21
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