真菌性角膜炎
（一）概述是一种严重的致盲性眼病，近年来发病率有逐年升高趋势。主要致病菌有镰刀菌、曲霉菌、弯孢霉菌、青霉菌和念珠菌。前四者为丝状真菌，是角膜炎主要致病菌，后者为酵母菌，常见于有慢性角膜病变或长期使用糖皮质激素的患者。近年来镰刀菌致病比例明显增高，占真菌性角膜炎感染菌39%～63%，曲霉菌致病比率有下降趋势。
（二）诊断标准
1、病史 多有植物性眼外伤史，部分患者有糖皮质激素点眼、长期应用广谱抗生素、配戴角膜接触镜或有全身免疫力低下及糖尿病等。
2、体征 丝状菌感染多见于外伤后，病灶较大，多位于中央，可有菌丝苔被，边界不清有伪足及卫星灶，常波及深基质层和眼内，合并内皮斑和前房积脓（图4 -49）；酵母菌感染多见于免疫抑制剂使用患者，病灶较小而局限，呈钮状突出，边界清楚，很少向深层发展。
3、实验室检查 病灶刮片检查，KOH湿片法发现真菌菌丝即可确诊：真菌培养，常规培养基有Sabouraud培养基，可进行菌种鉴定和药物敏感试验。
4、特殊检查 共焦显微镜，是一种活体非创伤性检查方法，可以看见角膜中菌丝，阳性率高达90%以上。
（三）处理原则
1、局部点用5%那他霉素滴眼液（镰刀菌首选）或0.25%两性霉素B滴眼液（曲霉菌及念珠菌首选），每30～60min 1次，以后逐渐减少维持4～8周。局部刮除上皮有助于提高药物渗透性，增强疗效。
2、严重病例全身应用氟康唑静滴，200mg每日1次，或口服伊曲康唑200mg，每日1次，疗程3周。
3、应根据临床治疗效果和药敏结果调整治疗方案。
4、采用睫状肌麻痹剂减轻睫状肌痉挛、防止虹膜后粘连（复方托吡卡胺）。
5、禁用糖皮质激素点眼。
6、严重病例药物治疗无效者可考虑行结膜瓣遮盖或角膜移植术。
（四）治愈标准
1、症状消失。
2、角膜溃疡愈合，角膜水肿浸润消退，可遗留云翳、斑翳或白斑，前房反应消失。
3、共焦显微镜检查角膜组织中无残留菌丝。
4、停药3月无复发。
棘阿米巴角膜炎
（一）概述是一种由棘阿米巴原虫引起的特殊化脓性角膜炎，近年来发病率有上升趋势。病程多较缓慢，反复加重，致盲率高。
（二）诊断标准
1、病史 部分患者有配戴软性角膜接触镜、角膜外伤（包括污水、灰尘、昆虫及植物性外伤）或机体免疫功能降低等病史。
2、出现与角膜炎症程度不符的剧烈眼痛、畏光、流泪等症扶时应注意考虑阿米巴感染。
3、体征 早期（1个月内）表现为上皮及上皮下假树枝状浸润，放射状角膜神经炎，移行期（7～10天）表现为淡灰白色环形或半环形浸润，晚期（2个月以上）表现为浓密灰白色环形溃疡、盘状角膜浸润或溃疡、坏死性角膜基质炎合并前房积脓（图4 -50）。
4、实验室检查 病灶刮片检查，KOH湿片法、Gram或Giesma染色发现阿米巴包囊或滋养体即可确诊：棘阿米巴原虫培养，常规培养基为含大肠杆菌的无营养琼脂培养基。
5、特殊检查共焦显微镜，是一种活体非创伤性检查方法，可以看见角膜中棘阿米巴原虫，有时甚至可以发现原虫伸出的伪足，或不规则的神经肿胀增厚、边缘粗糙。
1、局部点用抗生素 l%新霉素一多黏菌素B-短杆菌肽（如Neosporin）滴眼液；联脒类药物：l%羟乙磺酸丙氧苯唑（如Brolene）滴眼液；双胍类药物：0. 02%聚乙甲基双胍(PHMB)滴眼液，也可用0.02%洗必泰代替。1周内每小时1次，之后q2h点4周，q3h点4周，q4h点4月，总疗程一般不少于6月。
2、口服伊曲康唑100～200mg，每日1次。
3、采用睫状肌麻痹剂减轻睫状肌痉挛、防止虹膜后粘连（复方托吡卡胺），但对严重病例考虑行角膜移植手术者不用。
4、一般不建议使用糖皮质激素。
5、药物治疗失败者考虑行穿透性角膜移植术，存在复发风险，术后应继续给予抗阿米巴治疗。
（四）治愈标准
1、症状消失。
2、角膜溃疡愈合，角膜水肿浸润消退，可遗留云翳、斑翳或白斑，前房反应消失。
3、共焦显微镜检查角膜组织中无阿米巴包囊。
4、停药3月无复发。
单纯疱疹病毒性角膜炎
（一）概述是一种由单纯疱疹病毒( herpes simples virus，HSV) HSV -1和HSV -2引起的角膜炎，可累及角膜上皮、基质和内皮。易复发，多为单侧，少数累及双眼或先后受累。感冒、发热、疲劳、焦虑、月经、冷风和烈日、长期局部糖皮质激素应用为其复发危险因素，部分患者具有易感性（特应性体质和HLA遗传特点）。
（二）诊断标准
1、根据病变累及部位及病理过程，分为原发感染和复发感染，复发感染类型包括感染性角膜上皮炎、坏死性角膜基质炎、免疫性角膜基质炎、角膜内皮炎和神经营养性角膜炎。
2、原发性眼疱疹感染常见于儿童或年轻人，主要在6月至6岁之间发病。有发热症状及面部疱疹，眼红、流泪、视力下降。临床检查有面部、眶周水疱，滤泡性结膜炎，这些常为自限性，可为儿童原发感染的唯一表现。角膜受累后主要表现为点状角膜上皮炎。
3、感染性角膜上皮炎早期表现为树枝状角膜炎，病变多位于角膜中央区，呈边缘隆起的树枝状改变，枝端膨大：进一步发展可扩展融合成为地图状角膜炎，溃疡呈地图状，边缘有明显的灰白色隆起浸润缘。角膜知觉减退。
4、坏死性角膜基质炎可能是角膜基质病毒浸润和炎疰反应引起，表现为角膜上一个或多个致密灰白色浸润灶，伴基质层新生血管长人，严重时基质变薄、脂质变性，角膜溶解甚至穿孔。可伴前葡萄膜炎和眼压升高（图4 -51）。
5、免疫性角膜基质炎又称盘状角膜炎，是对单纯疱疹病毒抗原过敏引起的免疫炎症反应，盘状混浊区位于角膜中央，边界清楚，混浊区水肿，后弹力层皱褶。上皮完好，还可表现为弥漫性、环形混浊等形态（图4 -52）。角膜知觉减退。眼压可升高。
6、角膜内皮炎可能为病毒侵犯角膜内皮细胞所致，表现为全角膜或局限性基质深层水肿或浸润，病灶区内皮水肿，后弹力层皱折及内皮面KP，迁延不愈者可形成葡萄膜炎，严重者出现继发性青光眼或角膜内皮功能失代偿（图4 -53）。
7、神经营养性角膜炎是由于基底膜损伤、泪液功能紊乱、神经营养障碍以及抗病毒药物毒性等多种因素引起的角膜溃疡，表现为持续性上皮缺损，慢性无菌性圆形或椭网形溃疡，边缘光滑较厚，无灰白色上皮浸润缘，表面较清洁（图4 -54）。角膜知觉减退。
8、诊断主要依靠病史及典型病灶特征，实验室检查如组织培养或免疫学检测供参考。
（三）处理原则
1、原发眼疱疹感染和感染性角膜上皮炎主要局部点用0. 1%阿昔洛韦滴眼液或更昔洛韦滴眼液，q1h～q2h，亦可给予更昔洛韦凝胶，每日4次，原发眼疱疹感染疗程3周，感染性角膜上皮炎疗程2周。树枝状角膜炎可刮除病变区角膜上皮。如多次发作考虑长期口服阿昔洛韦0. 4g，每日2次。2、坏死性角膜基质炎给予局部抗病毒治疗，对合并虹膜睫状体炎及反复发作的患者，联合全身用抗病毒药物（阿昔洛韦0.2g，每日5次），持续数月。对上皮完整的病例，可谨慎使用糖皮质激素（l%泼尼松龙或0.1%地塞米松滴眼液，每日2次），好转后应逐渐减量（包括强度和频度）。严重影响视力者在尽量稳定炎症后考虑行穿透性或深板层角膜移植术。
3、盘状角膜炎及角膜内皮炎患者局部给予糖皮质激素（l%泼尼松龙或0. 1%地塞米松滴眼液，每日4次），好转后应逐渐减量（包括强度和频度），至每日一次或隔日一次并维持数周。治疗期同时给予抗病毒药物，每日4次。如多次发作考虑长期口服阿昔洛韦0. 4g，每日2次。
4、神经营养性角膜炎患者应停用所有有毒性的局部用药，给予不含防腐剂的人工泪液及／或自体血清，必要时考虑行羊膜移植。
（四）治愈标准
1、症状消失。
2、角膜上皮完整，基质水肿浸润消退，可遗留云翳、斑翳或白斑，前房反应消失。
3、病情稳定3月以上无复发。
带状疱疹病毒性角膜炎
（一）概述
是由水痘–带状疱疹病毒引起的眼部病变，严重者累及角膜，均为单眼，少数复发。
（二）诊断标准
1、皮疹数日前发热，沿皮肤神经分布区疼痛、水泡、皮疹，眼畏光、流泪、视力下降。
2、体征 不超过中线的单侧水疱性皮疹，愈合后留下瘢痕。鼻尖出现水疱提示鼻睫状神经受累，为眼部受累的征兆。眼部受累表现为眼睑皮炎、结膜炎、巩膜炎和角膜炎。角膜病变包括表层点状角膜炎、微树枝状角膜炎（树枝无末梢球形膨大）、钱币状角膜炎、盘状角膜炎和神经营养性角膜炎。严重者可见虹膜炎（虹膜节段性萎缩）、青光哏、视网膜炎和视神经炎等（图4 -55）。
3、诊断主要依据典型体征，实验室检查如组织培养或免疫学检测可供参考。
（三）处理原则
1、对于面部皮肤感染应尽早应用全身抗病毒治疗，感染性角膜上皮病变局部点用0. 1%阿昔洛韦滴眼液或更昔洛韦滴眼液，每1～2h 1次，或更昔洛韦凝胶，每日4次。同时应用抗生素眼膏防止混合感染。如多次发作考虑长期口服阿昔洛韦0.4，每日2次。
2、盘状角膜炎严重患者局部给予糖皮质激素（l%泼尼松龙或0.1%地塞米松滴眼液，每日4次），好转后应逐渐减量并维持较长时间。
3、出现虹膜睫状体炎者给予阿托品、糖皮质激素及非甾体类抗炎药物点眼，并口服非甾体类抗炎药物。
（四）治愈标准
1、症状消失。
2、角膜上皮完整，基质水肿浸润消退，可遗留云翳或斑翳，前房反应消失。
3、病情稳定3月以上无复发。
